※ 2026년 7월 15일 기준으로 정리한 내용입니다. 상한액은 공단이 8월에 최종 확정하며, 확정 시 갱신됩니다.
작년에 병원비가 많이 나왔다면, 8월에 돈이 들어올 수 있습니다.
본인부담상한제 환급금 얘기입니다. 1년 동안 낸 병원비(건강보험 급여分)가 내 소득 수준에 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 2025년 진료분에 대한 환급이 2026년 8월 말부터 순차 지급됩니다.
2024년 기준으로 1인 평균 131만원을 돌려받았을 만큼 금액도 적지 않습니다. 그런데 안내문을 못 받아 놓치는 분도 많습니다. 내가 대상인지, 얼마인지, 어떻게 신청하는지 정리해드리겠습니다.
본인부담상한제가 뭔가요
간단합니다. 병원비 폭탄으로 가계가 무너지는 걸 막는 제도입니다. 1년간 낸 건강보험 급여 의료비 본인부담금이 소득별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼 돌려줍니다.
혜택 방식은 두 가지입니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 사전급여 | 같은 병원에서 본인부담금이 최고 상한액을 넘으면, 병원이 공단에 직접 청구 → 환자는 상한액까지만 냄 |
| 사후환급 | 여러 병원 이용분을 합산해 상한액 초과 시, 다음 해 8월에 공단이 정산해 환자에게 입금 |
우리가 흔히 “환급금”이라 부르는 게 대부분 사후환급입니다. 여러 병원·약국에서 낸 돈을 공단이 알아서 합산해주기 때문에, 영수증을 모아 제출할 필요가 없습니다.
2026년 소득분위별 상한액
핵심은 “내 소득 구간의 상한액이 얼마냐”입니다. 이 금액을 넘긴 만큼 돌려받습니다.
| 소득 분위 | 2026년 상한액(예상) |
|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 약 90만원 |
| 2~3분위 | 약 112만원 |
| 4~5분위 | 약 173만원 |
| 6~7분위 | 약 326만원 |
| 8분위 | 약 446만원 |
| 9분위 | 약 536만원 |
| 10분위 (상위 10%) | 약 843만원 |
예를 들어 소득 3분위인 사람이 작년에 급여 의료비로 200만원을 냈다면, 상한액 112만원을 뺀 약 88만원을 환급받는 식입니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많이 돌려받습니다.
※ 위 금액은 예상치입니다. 공단이 매년 8월 전년도 의료비를 최종 확정할 때 실제 적용액이 정해집니다. 요양병원 120일 초과 입원 시에는 별도 상한액이 적용됩니다.
내 소득 분위는 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) → 개인민원 → 보험료 조회에서 확인하거나, 공단 고객센터(☎1577-1000)에 문의하면 안내받을 수 있습니다.
⚠️ 도수치료·비급여는 계산에서 빠집니다
여기서 많은 분들이 오해하십니다. 비급여 항목은 본인부담상한제 계산에 들어가지 않습니다.
제외되는 대표 항목은 이렇습니다.
- 도수치료, 체외충격파 등 비급여 물리치료
- 임플란트, 성형수술
- 1인실 등 상급병실 차액
- 한약, 건강검진, 특진비, 간병비
즉 작년에 도수치료비를 많이 썼더라도, 그건 상한제 환급 대상이 아닙니다. 상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 합산합니다.
그럼 도수치료비는 어떻게 돌려받느냐? 실손보험(실비)으로 청구하셔야 합니다. 상한제와 실손은 완전히 다른 제도입니다. 도수치료 실비 청구 방법은 도수치료 실비 총정리에 정리해두었습니다. 정리하면 급여 병원비는 상한제로, 비급여는 실손으로 나눠서 챙기셔야 합니다.
환급금 조회·신청 방법
8월 말경 공단에서 안내문이 발송되지만, 안내문을 못 받아도 직접 조회하면 됩니다. 오히려 안내문을 기다리다 놓치는 경우가 많으니 직접 확인하시는 게 좋습니다.
The건강보험 앱 (가장 간편)
- 앱 설치 → 공동인증서 또는 간편인증 로그인
- [민원여기요] → [조회] → [환급금 조회/신청]
- 환급금이 있으면 결정 금액이 표시됨 → 신청
홈페이지(nhis.or.kr)
- 로그인 → [민원여기요] → [환급금 조회/신청]
전화
- 공단 고객센터 ☎1577-1000
지급 동의 계좌를 등록하면 신청 후 영업일 기준 1~3일 이내에 입금됩니다. 계좌를 미리 등록해두면 이후 환급금도 자동으로 편하게 받을 수 있습니다.
놓치기 쉬운 3가지
- ☐ 안내문 없이도 조회 가능 — 8월 이후 앱에서 직접 확인
- ☐ 소멸시효 3년 — 환급금도 발생일로부터 3년 지나면 사라집니다
- ☐ 개인별 기준 — 가족 합산이 아니라 환자 개인별로 계산됩니다
특히 두 번째, 소멸시효 3년이 중요합니다. 지난 5년간 안 찾아가서 소멸된 건강보험 환급금이 221억원에 달합니다. 과거에 큰 병원비를 냈는데 조회 안 해본 분이라면, 지금 앱에서 한 번 확인해보시길 권합니다.
참고로 건강보험 환급금은 본인부담상한제 말고 ‘보험료 과오납’ 종류도 있고, 2026년부터 체납액 선공제 등 달라진 점이 있습니다. 자세한 건 건강보험 환급금 조회, 2026년 이렇게 바뀝니다에 정리해뒀어요.
자주 묻는 질문
Q. 본인부담상한제 환급금은 언제 들어오나요?
2025년 진료분은 2026년 8월 말경부터 순차 지급됩니다. 안내문을 받은 뒤 신청하면 영업일 기준 1~3일 이내에 입금됩니다. 안내문 전이라도 8월 이후 앱·홈페이지에서 직접 조회할 수 있습니다.
Q. 도수치료비도 환급되나요?
아닙니다. 도수치료 등 비급여는 본인부담상한제 계산에서 제외됩니다. 건강보험 급여 항목의 본인부담금만 합산됩니다. 도수치료비는 실손보험으로 청구하셔야 합니다.
Q. 여러 병원을 다녔는데 합산되나요?
네. 공단이 모든 요양기관(병원·의원·약국)에서 낸 급여 본인부담금을 자동으로 합산합니다. 본인이 영수증을 모아 제출할 필요가 없습니다.
Q. 가족 병원비도 합쳐지나요?
아닙니다. 본인부담상한제는 개인별 기준입니다. 세대원 전체가 아니라 환자 개인이 1년간 낸 본인부담금 총액으로 산정합니다.
Q. 내 소득 분위는 어디서 확인하나요?
국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 개인민원 → 보험료 조회에서 확인하거나, 고객센터(1577-1000)에 문의하면 안내받을 수 있습니다.
Q. 환급금이 0원으로 나옵니다. 왜인가요?
상한액을 넘지 않았거나, 아직 8월 정산 전이라 확정되지 않은 경우입니다. 본인부담상한제 환급금은 매년 8월 말경 전년도 의료비를 정산해 지급 통보하므로, 그 이전 조회에서는 0원으로 보일 수 있습니다.
Q. 오래전 환급금도 받을 수 있나요?
발생일로부터 3년 이내라면 가능합니다. 소멸시효가 지나면 받을 수 없으니, 과거 큰 병원비가 있었다면 지금 조회해보시는 게 좋습니다.
※ 본 글은 2026년 7월 15일 기준 국민건강보험공단 자료를 정리한 것입니다. 소득분위별 상한액은 공단이 매년 8월 최종 확정하며, 실제 환급 여부와 금액은 개인 의료 이용 내역에 따라 달라집니다. 정확한 내용은 국민건강보험공단(nhis.or.kr, ☎1577-1000)에서 확인하시기 바랍니다.